Care Pathways

A care pathway is a package that includes assessment material, a workflow that describes the flow of actions based on conditions that the care team, patients, and other members of the circle of care will be guided by, and the education material required to help with understanding.

Médecin révisant l'image des poumons MPOC d'un patient pour un suivi après des évaluations inquiètantes.

Parcours de soins pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

Le parcours de soins pour MPOC exécute une évaluation du patient quotidienne et indique les actions à prendre pour éviter une réadmission à l’hôpital. L’état du patient sera codifié à l’aide d’une couleur et des notifications sont envoyées à l’équipe de soins sur l’urgence d’une intervention requise. Le patient recevra du matériel éducatif selon les symptômes identifiés afin de l’aider à remédier aux problèmes et éviter une visite en clinique. Le parcours comprend du matériel éducatif sur les inhalateurs, les positions de respiration et autres.

Parcours de soins pour diabète

Le parcours de soins pour diabète exécute de multiples évaluations quotidiennes de vérification du niveau de glucose. Le flux de travail invite le patient à entrer son niveau de glucose et, selon la valeur obtenue, guide le patient sur les prochaines étapes à suivre. Ce flux de travail a aussi la capacité d’alerter l’équipe de soins. La couleur de l’état du patient est disponible. Les actions demandées au patient comprennent la diminution du niveau d’insuline, la revue du plan de soins et la lecture de ressources. Les actions peuvent aussi être des rappels d’insuline, d’augmentation d’insuline, de prendre une collation ou autres. Dans le contexte où le coordonnateur de soins ou l’éducateur de diabète est alerté par une notification, un appel virtuel peut-être mis à l’horaire pour un suivi.

Homme testant son niveau de glucose pour entrer ses résultats dans aTouchAway afin de recevoir des conseils de soins, tel que de réduire son niveau d'insuline.
Femme âgée ayant de multiples maladies recevant des évaluations quotidiennes pour MPOC et diabète.

Le parcours de soins pour conditions multiples

Dans le contexte où les patients ont de multiples maladies, ce parcours comprend un flux de travail qui évaluera quotidiennement un patient pour l’insuffisance cardiaque, la MPOC et le diabète. Le flux de travail peut être personnalisé selon les conditions des patients à travers plusieurs maladies ou selon des spécificités au sujet de l’insuffisance cardiaque, d’une MPOC ou de diabète. Le parcours comprend du matériel éducatif pour aider la diète, les conditions respiratoires, l’exercice et autres. La couleur d’état du patient est disponible, ainsi que les alertes à l’équipe de soins.

Le parcours de soins de dépistage du COVID-19 pour le personnel

Pour le COVID-19, Aetonix a développé un flux de travail pour aider à évaluer quotidiennement si le personnel d’une agence de soins à domicile ou d’un hôpital peut retourner au travail à l’aide d’une série de questions et de mesures de température. L’outil aide à la gestion et à la coordination du personnel. Le flux de travail porte assistance à l’équipe de triage pour organiser des réunions avec l’employé, compléter la consultation et décider d’une date de retour au travail sécuritaire.

Personnel d'hôpital avec visière et masque étant testé pour le COVID-19 afin de gérer et coordonné son parcours
Homme sur système de ventilation mécanique à domicile recevant du soutient à distance par son équipe de soins.

Le parcours de soins de ventilation mécanique

Le parcours soutient les patients utilisant de l’équipement de ventilation à domicile afin qu’il puisse recevoir du soutient de leur équipe de soins. Celui-ci comprend du matériel éducatif pour guider le patient et le fournisseur de soins dans une meilleure compréhension de l’utilisation de l’équipement de ventilation. Le parcours inclut un flux de travail qui guide le patient sur l’évaluation à compléter, mais aussi sur l’utilisation de l’équipement de ventilation. Lorsque des déviations du plan de soins sont apparentes, l’état du patient sera codifié par une couleur et une notification sera envoyé à l’équipe de soins pour une intervention.

Changeant des vies quotidiennement.

Évaluation cinq étoiles

Avec le parcours de soins MPOC aTouchAway, je peux surveiller, guider et prendre action lorsque nécessaire pour mes patients dans la communauté. Celui-ci m’offre un outil additionnel pour soutenir une population de patient très complexe.

Donna Cousineau

Infirmière en pratique avancée, Gestion des maladies chroniques, Queensway Carleton Hospital

Contactez-nous

Tous nos parcours de soins peuvent être complètement personnalisés pour répondre aux besoins cliniques et à ceux de l’équipe de soins.

S’il vous plaît, contactez-nous si vous désirez discuter.

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COPD Education – Onboarding

Objective

To complete a thorough needs assessment / initial evaluation for a COPD patient of an outpatient clinic

Actors
Patient, Educator (Nurse, RT, the Physician could also be the educator)

Timelines
One 60-90 min session with the Educator

Description
  • This protocol should be established for all COPD patients from a given clinic, independently of whether they are new patients or they are known to the clinic. This protocol is the basis to engage the patient into other protocols such as education, exacerbation follow-up, etc.
  • We need to identify patient goals/concerns to guide the interventions
  • A thorough evaluation is carried on, with the objective of understanding where the patient is on their disease journey and follow-up treatable traits: dyspnea, exacerbation or dyspnea and exacerbation.
  • It includes the use of objective questionnaires such as the mMRC, CAT, HADS, Frailty Scale, etc.
  • Identify if the patient needs to be referred to other resources (e.g. Physiotherapist, social worker, occupational therapist)
  • Once Onboarding is completed, the patient continues to the COPD Education workflow
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COPD Education – Continuous Maintenance

Objective 

To cover in depth all the necessary elements of self-management education as per the LWWCOPD, with priorities based on patient goals and identified treatable traits

Actors
Patient, Educator (Nurse, RT or Physician)

Timelines
A number of “Core” educational modules have been identified which cover the basic COPD education from the LWWCOPD program. Additionally, optional modules can be used to respond to patient needs. The timeline (frequency, number of modules to be covered at a given education session) is fully customizable, although we recommend to have education sessions every 2-weeks during the “active” phase of education. Once this is completed, the patient continues to the Maintenance Mode (see below).

Description
  • Launched at the onboarding protocol
  • Provide basic overview of COPD self-management based on LWWCOPD (medication adherence, inhaler techniques, PLB technique & energy conservation) up to the development of an Action plan for early exacerbation recognition and management.
  • Prioritize self-learning by the patient (e.g. watching videos, reading educational materials, completing homework) in addition to live sessions with the Educator. Educational materials are sent to the patient directly via the platform, and become the patient’s own library. The Educator can customize which “homework” the patient receives.
  • Educators have access to “User guides” to standardise their educational intervention. These user guides include: objectives, interventions, suggested questions, evaluation of self-efficacy, and learning contracts for each module.
  • Once the core education is completed, the patient can continue to the Respiratory Status Follow-up Workflow (run in parallel)

The Maintenance Mode
  • As soon as the maintenance mode is engaged, the frequency of visits Educator/Patient is reduced to once every 6 months.
  • During the Maintenance Mode sessions, the educator has access to all the education modules and can choose any piece of content that needs to covered with the patient. 
  • A streamlined evaluation (similar to the initial eval.) is done during each “maintenance” visit to identify any substantial changes on the patient’s needs that will require some adjustment. The patient could come back to an “active” education mode (more frequent education sessions, e.g. every 2 weeks).
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COPD Respiratory Status Follow-up

Objective

Monitoring of stable patients from a clinic in order to identify early any aggravation of symptoms (exacerbation) and implement an action plan

Actors
Patient, Educator (Nurse, RT or Physician)

Timelines
Scheduled regular automated follow-up to the patient symptoms. Intensity/Frequency can be adjusted by the Educator depending on patient needs (e.g. daily, every week, etc.). Ongoing through the year.

Description
  • Launch: Patients who have completed the Core Educational including setting-up an action plan.
  • Regular automated questions allow to identify any change in patient’s symptoms and severity.
  • If an exacerbation is detected the patient gets a reminder to engage their self-management strategies while waiting for the Educator to call back.
  • An alarm is generated for the Educator, so they immediately call back the patient. At this call they will evaluate any further intervention required and schedule additional follow-up.
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